Cuando el suicidio aparece en psicoterapia: claves para acompañar y actuar ante el riesgo suicida

Cada 10 de septiembre, el Día Mundial para la Prevención del Suicidio nos recuerda la importancia de seguir trabajando en la prevención de la conducta suicida. Para quienes acompañamos procesos psicoterapéuticos, que una persona nos comunique que ha pensado en suicidarse puede ser uno de los momentos que mayor inquietud despiertan dentro del proceso.

La ideación suicida nos sitúa ante una doble responsabilidad. Por una parte, necesitamos valorar adecuadamente el riesgo y tomar las medidas necesarias para proteger la vida. Por otra, necesitamos seguir encontrándonos con la persona que tenemos delante, intentando comprender el sufrimiento que ha hecho que la muerte aparezca, en algún momento, como una posible salida.

Ambas dimensiones no son incompatibles. La valoración clínica, la protección y el vínculo psicoterapéutico forman parte de un mismo proceso de cuidado.

Cuando una persona nos habla de suicidio, no necesitamos encontrar inmediatamente una respuesta ni intentar que deje de sentir lo que siente. Lo primero será poder escuchar, acoger sin juicio el sufrimiento del que nos está haciendo partícipes y sostener también nuestra propia reacción emocional para poder permanecer disponibles.

Crear un espacio donde sea posible hablar del suicidio

Que una persona pueda hablar abiertamente de sus pensamientos suicidas dentro de la psicoterapia es en sí mismo relevante. Nos está permitiendo acceder a una experiencia que con frecuencia está rodeada de miedo, vergüenza, culpa, aislamiento o sensación de incomprensión.

Nuestra manera de recibir esa comunicación importa.

Ante ella podemos sentir la necesidad de tranquilizar, buscar soluciones rápidamente, recordarle aquello por lo que merece la pena vivir o intentar convencerla de que las cosas cambiarán. Son respuestas comprensibles, especialmente cuando también nosotros sentimos miedo.

Sin embargo, nuestra necesidad de que la persona deje de pensar en suicidarse no debería impedirnos escuchar qué está expresando a través de ese pensamiento.

Validar su sufrimiento no significa validar el suicidio como solución. Significa reconocer que aquello que está viviendo es real, que merece ser tomado en serio y que podemos intentar comprenderlo junto a ella.

Agradecer que haya podido compartirlo, mostrar disponibilidad para hablar de ello y no reaccionar desde el juicio o el alarmismo puede contribuir a que no tenga que permanecer sola con una experiencia que ya resulta difícil de sostener.

Preguntar con claridad también forma parte del acompañamiento

Existe todavía cierto temor a que preguntar directamente por el suicidio pueda aumentar el riesgo o introducir una idea que antes no existía. La evidencia disponible no sostiene esta creencia. Preguntar de manera clara y respetuosa permite conocer mejor la situación y puede facilitar que la persona explicite lo que está viviendo.

Hablar abiertamente de la ideación suicida nos permite acercarnos a una experiencia que, con frecuencia, resulta difícil de compartir. Podemos explorar cuándo comenzaron esos pensamientos, cómo los vive la persona, qué significado tienen para ella y qué ocurre en los momentos en los que aparecen o se intensifican.

Preguntar directamente no significa convertir la sesión en un interrogatorio. La valoración ocurre dentro de una relación psicoterapéutica. Importan tanto las preguntas como la manera de formularlas, el ritmo, nuestra capacidad para tolerar las respuestas y la posibilidad de seguir interesados por la experiencia de la persona más allá de obtener determinada información.

Preguntar puede ser también una manera de transmitir: podemos hablar juntos de esto.

Valorar y formular el riesgo sin reducir a la persona a una categoría

Ante la presencia de ideación suicida necesitamos realizar una valoración clínica cuidadosa. Más que intentar clasificar a la persona en un nivel de riesgo, resulta útil construir una formulación que integre la situación concreta que está atravesando.

Para ello necesitamos considerar la naturaleza, frecuencia e intensidad de la ideación, la existencia de intención suicida, una posible planificación, el acceso a medios o la realización de preparativos, así como los antecedentes de intentos de suicidio o conductas autolesivas. También será necesario atender a las circunstancias actuales y a aquellos factores que puedan incrementar su vulnerabilidad en ese momento.

Al mismo tiempo, es importante explorar sus recursos y factores protectores: vínculos significativos, responsabilidades, proyectos, valores, capacidad para pedir ayuda, experiencias previas de afrontamiento o cualquier otro elemento que pueda contribuir a su seguridad.

Esta formulación no es una fotografía que realizamos una única vez. El estado emocional, las circunstancias vitales, la intensidad de la ideación y la capacidad de afrontamiento pueden variar. Necesitamos, por tanto, mantener una valoración dinámica a lo largo del proceso y especialmente cuando aparecen cambios relevantes.

De este modo, valorar el riesgo no consiste solamente en identificar qué probabilidad hay de que esta persona se suicide, sino también preguntarnos ¿qué está ocurriendo ahora?, ¿qué puede hacerla más vulnerable?, ¿con qué recursos cuenta? y ¿qué necesita de nosotros y de su entorno en este momento?

Cuando la protección de la vida pasa a ser prioritaria

Hay situaciones en las que la información de la que disponemos nos habla de la necesidad de una intervención urgente. Son momentos en los que la prioridad es proteger la vida.

Dependiendo de la situación, puede ser necesario evitar que la persona permanezca sola, implicar a familiares o personas cercanas, coordinarse con otros profesionales o solicitar una evaluación sanitaria urgente, siempre atendiendo al marco profesional, deontológico y legal correspondiente.

En España, ante una emergencia vital inminente puede contactarse directamente con el 112. También está disponible el 024, Línea de atención a la conducta suicida del Ministerio de Sanidad, para personas con pensamientos o riesgo suicida y para sus familiares y allegados.

Activar estos recursos no supone abandonar la relación psicoterapéutica ni sustituir el acompañamiento por una respuesta exclusivamente sanitaria. En determinados momentos, cuidar el vínculo implica también reconocer que la persona necesita una protección que va más allá del espacio de psicoterapia.

Cuando no existe una situación de emergencia inmediata, puede ser especialmente útil elaborar conjuntamente un plan de seguridad. Identificar señales de alarma, estrategias que hayan resultado útiles en otros momentos, personas a las que acudir, recursos profesionales disponibles y medidas para dificultar el acceso a medios para llevarlo a cabo, permite anticipar qué hacer cuando el sufrimiento vuelva a intensificarse.

El valor de este plan no reside únicamente en tener un documento. Está en haber pensado juntos alternativas que puedan seguir disponibles cuando, durante una crisis, la capacidad de encontrarlas se reduzca considerablemente.

Comprender qué expresa el “no puedo más”

La valoración del riesgo es imprescindible, pero no agota el trabajo psicoterapéutico.

Muchas personas con ideación suicida experimentan una intensa desesperanza y perciben su situación como si no existiera ninguna salida posible. En ocasiones, el deseo de morir está relacionado con la necesidad de poner fin a un sufrimiento vivido como insoportable.

Por ello, es importante no dar por supuesto que sabemos qué significa para esa persona querer morir.

Podemos explorar qué necesita que termine, qué siente que ya no puede soportar, qué acontecimientos o experiencias han ido cerrando las alternativas que antes estaban disponibles o qué tendría que cambiar para que las próximas horas o días resultaran algo más llevaderos.

Preguntas como “¿qué es exactamente lo que ahora mismo sientes que no puedes soportar?”, pueden ayudarnos a acercarnos al significado de la experiencia sin precipitarnos a modificarla.

Con frecuencia existe también ambivalencia. Una parte puede desear profundamente dejar de sufrir mientras otra continúa acudiendo a psicoterapia, habla de lo que le ocurre, mantiene determinados vínculos o acepta ayuda. Explorar esa ambivalencia no significa buscar apresuradamente “razones para vivir”, sino reconocer todos los aspectos de la experiencia y ampliar progresivamente el campo de posibilidades.

Durante una crisis tampoco necesitamos resolver toda la vida de la persona. A veces el horizonte debe hacerse más pequeño: atravesar esa tarde, llegar al día siguiente, no quedarse sola esa noche o saber a quién llamar si el sufrimiento aumenta.

El objetivo inmediato puede ser ayudarla a mantenerse a salvo. Habrá después un tiempo psicoterapéutico para comprender qué la llevó hasta ahí y trabajar lo que necesita transformarse.

Ampliar el sostén más allá de la relación psicoterapéutica

El aislamiento puede incrementar la vulnerabilidad. Por ello, conocer y activar la red de apoyo constituye otra dimensión importante del acompañamiento.

No se trata solamente de saber si la persona tiene familia o amigos. Necesitamos explorar qué vínculos son realmente significativos y están disponibles: quién conoce lo que está ocurriendo, con quién podría estar si aumentara el riesgo, a quién sería capaz de pedir ayuda.

Cuando la situación lo requiera, y dentro de los límites de confidencialidad y responsabilidad profesional correspondientes, puede ser necesario implicar a personas cercanas.

También puede ser conveniente aumentar temporalmente la frecuencia de las sesiones, acordar qué hará la persona si el malestar aumenta antes del siguiente encuentro y coordinar la atención con otros profesionales cuando estén interviniendo.

La red no sustituye al vínculo psicoterapéutico, sino que lo amplía. Una de nuestras funciones puede ser ayudar a que la persona no tenga que depositar toda su posibilidad de sostén en una única relación.

Y después de una crisis hay algo que puede resultar especialmente significativo: comprobar que lo que compartió no ha roto el vínculo, que puede regresar a psicoterapia y seguir hablando de ello.

También necesitamos mirar qué ocurre en nosotros

La aparición del riesgo suicida puede despertar emociones muy intensas en el psicoterapeuta: miedo, impotencia, urgencia, inseguridad o una sensación excesiva de responsabilidad. También pueden aparecer frustración, enfado o la necesidad de sentir que lo controlamos.

Estas reacciones forman parte de la experiencia relacional y necesitan poder ser reconocidas.

No se trata de no sentir miedo, sino de evitar que sea él quien dirija la intervención. Si nuestra angustia ocupa todo el espacio, podemos precipitarnos a tranquilizar, contener o actuar sin haber podido comprender suficientemente qué necesita la persona.

Por ello, especialmente en estas situaciones, la supervisión y la consulta con otros profesionales constituyen herramientas fundamentales. También puede ser necesario elaborar en nuestro propio proceso de psicoterapia lo que moviliza en nosotros.

Pedir ayuda no significa delegar nuestra responsabilidad ni ser menos capaces de acompañar. Significa asumir que la responsabilidad profesional incluye reconocer nuestros límites y no sostener en soledad situaciones de especial complejidad.

Dentro de esa responsabilidad se encuentra también registrar adecuadamente la valoración realizada, las decisiones tomadas, los acuerdos establecidos y las coordinaciones o derivaciones que hayan sido necesarias.

Acompañar el sufrimiento y cuidar la vida

Ante la ideación suicida necesitamos mantener simultáneamente distintas dimensiones de nuestra tarea: escuchar y comprender, preguntar directamente, formular el riesgo, garantizar la seguridad, movilizar recursos y mantener el seguimiento. Pero ninguna de ellas debería hacernos perder de vista a la persona.

Nuestro objetivo no es solamente conseguir que deje de pensar en suicidarse. Necesitamos comprender cómo ha llegado a un punto en el que la vida se ha vuelto tan difícil de habitar, que la muerte ha empezado a aparecer como alternativa.

En determinados momentos tendremos que intervenir de forma clara y decidida para protegerla. En otros podremos permanecer más cerca de lo que necesita ser comprendido y elaborado. Y muchas veces ambas cosas sucederán a la vez.

Como psicoterapeutas no podemos prometer que el sufrimiento desaparecerá, ni asumir la responsabilidad absoluta sobre las decisiones de otra persona. Sí podemos ofrecer una relación suficientemente segura para que lo que parece insoportable pueda ser hablado, pensado y compartido.

Tal vez ahí se encuentre una de las aportaciones fundamentales de la psicoterapia: acompañar a la persona mientras recupera progresivamente recursos, vínculos y alternativas, hasta que una vida que en algún momento dejó de sentirse posible pueda volver a experimentarse como propia, significativa y habitable.

Nota: Estas orientaciones no sustituyen los protocolos profesionales, sanitarios o legales aplicables ante una situación de riesgo suicida, ni la necesidad de recurrir a otros dispositivos asistenciales cuando la situación lo requiera.